NÃO CONFORMIDADES NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE: UM DESAFIO PERMANENTE

Catiolene Aparecida de Andrade¹, Clayton Ferreira Silva², Ester Lenir Oliveira Silva³, Pereira, Eva Zan⁴, Fernanda Michetti Rezende⁵, Jakeline Raimunda Macahdo⁶, Maria de Fatima Lopes^7.

O prontuário de paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (Resolução no 1.638/2002) e considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica (Artigo 69). O sigilo das informações do prontuário é um dever do médico, definido pelo Código de Ética Médica, Código Penal, Código Civil e Resoluções do Conselho Federal de Medicina. Objetivo: Descrever as não conformidades encontradas em uma amostra quantitativa de prontuários auditados em uma instituição de saúde, através de acompanhamento e orientação em âmbito da vivência em enfermagem. Metodologia: Trata-se de um estudo Descritivo e Quantitativo relacionando as não conformidades encontradas, acerca de prontuários auditados como prática educativa desenvolvida junto a um grupo de estudantes de enfermagem. A atividade educativa foi realizada em uma Instituição de saúde com foco na ausência de Evolução de Enfermagem. A participação do grupo deu-se de forma ativa, sendo o conhecimento compartilhado a partir de apresentação e discussão em sala de aula. Resultado: As atividades desenvolvidas durante o processo de auditoria de prontuários in lócus, foram identificados vários pontos negativos de não conformidade sendo o de maior relevância a ausência de evolução de enfermagem. Mostrou em discussão junto com a Preceptora que as evidências das não conformidades representam uma potencial chance de prejuízo tanto na assistência ao paciente quanto ao processo de estratégias da organização financeira institucional. A partir disso fomos levados a refletir que o registro de nossas ações enquanto enfermeiros nos propicia a construção de outras ações que nos ajudarão a nortear o enfrentamento de situações atuais e futuras. Conclusão: Concluímos que a enfermagem ainda tem limitações e precisamos estar atentos aos aspectos evolutivos. Há então uma grande necessidade de reflexão por parte dos acadêmicos de como executar tal ação voltado para o problema que vivenciamos em campo. Devemos exercer nossos conhecimentos teóricos para colocar em prática uma assistência técnica com qualidade e gerenciamento com excelência, pois a função da enfermagem seja ela assistencial ou gerencial envolve o exercício da razão e da sensibilidade.

PALAVRAS-CHAVES: Não conformidade; Prontuário; Evolução de Enfermagem.

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1 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: catiolene@yahoo.com.br

2 Graduando do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: claytin175@gmail.com

3 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: esterlenir@outlook.com

4 Docente da disciplina Auditoria em Saúde da Universidade Salgado de Oliveira. Email: evazan@hotmail.com

5 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: michetti@yahoo.com

6 Enfermeira Obstétrica e Preceptora Acadêmica. E-mail: Jake.machado@gmail.com

7 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: fatimahaccp@gmail.com